Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.
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An

Einhorn-Apotheke
Färberstraße 7
90402 Nürnberg
Fax: 0911 22 76 72
E-Mail: info@apotheke-einhorn.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am _____________________ (*) / erhalten am _____________________________ (*)

Name des/der Verbraucher (s) __________________________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

___________________                            _______________________________________________________

Datum                                                 Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen